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Dr. Paulo Bertolucci
Chefe do Setor de Neurologia do Comportamento da UNIFESP
Pós-doutorado no Instituto de Neuroquímica na Universidade de Londres
Mestrado e Doutorado na UNIFESP
Graduação e residência na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência. As demências, popularmente conhecidas como "esclerose", são um grupo de doenças que afeta o cérebro, principalmente as áreas da memória e da linguagem, levando a um progressivo prejuízo dessas funções.
A doença de Alzheimer é responsável por mais da metade dos casos de demência, o que significa que toda vez que vemos uma pessoa "esclerosada" existe uma chance em duas de que apresente a doença.
Descrição
A causa da doença de Alzheimer é desconhecida. Sabe-se que os neurônios morrem pelo acúmulo de proteínas em formas que não são normalmente encontradas no cérebro, tanto dentro - a proteína tau, como fora dos neurônios- a proteína beta-amilóide. O que não se sabe é porque se inicia esse processo. No início da doença, essa perda das células cerebrais não acontece de forma homogênea, ocorrendo principalmente nas áreas responsáveis pela memória e funções executivas, isto é, pelo planejamento e implementação de ações complexas. Depois, outras regiões são atingidas, comprometendo cada vez mais o estado mental da pessoa.
A doença envolve um fator genético; quem tem um familiar próximo como pai ou mãe com a doença tem maior chance de desenvolvê-la. Entretanto, devem haver outros fatores além do genético, porque mesmo entre gêmeos idênticos é possível que um desenvolva a doença e outro não, o que sugere que fatores ambientais também devem ser importantes.
Em que idade a doença de Alzheimer costuma se manifestar?
Em geral, a doença de Alzheimer inicia a partir dos 60 anos, com lapsos de memória. É importante lembrar que essa queixa é comum nessa faixa de idade e que a maior parte das pessoas NÃO tem a doença.
Perder a memória não é algo que acontece necessariamente apenas porque a pessoa está envelhecendo. A partir dos 50 anos, algumas pessoas podem ter perda exclusivamente da memória recente, sem comprometimento de outras funções, algo bem diferente do que ocorre nas demências.
Para falar em doença de Alzheimer, é preciso também haver o prejuízo em pelo menos uma outra área da cognição, por exemplo função executiva ou linguagem, além da memória.
Além da perda de memória, quais são os outros sintomas da doença?
Como evolui a doença de Alzheimer e quais suas conseqüências?
Em sua evolução a doença de Alzheimer afeta três áreas fundamentais:
Como a doença afeta a cognição?
Há uma perda progressiva da memória, começando para fatos recentes e progredindo até a perda total, em que a pessoa não lembra o próprio nome.
A desorientação temporal começa precocemente, a pessoa tem dificuldade em determinar o período do dia - manhã ou tarde, por exemplo.
Com a evolução da doença, ocorre também desorientação espacial. No começo, para lugares não freqüentados habitualmente, progredindo até desorientação dentro da própria casa. Na linguagem, a dificuldade inicial é para encontrar palavras e escrever, chegando ao mutismo e à incapacidade para compreender a linguagem.
Como a doença afeta o dia-a-dia do paciente?
As alterações da cognição levam a uma progressiva perda da independência no dia-a-dia. De início, as atividades mais complexas, como o controle de finanças ou a capacidade de realizar pequenos consertos, ficam impossibilitadas.
A dificuldade para realizar a seqüência correta de movimentos faz com que a troca de roupas ou o uso de talheres se tornem complicados.
À medida que a doença avança não é mais possível coisas mais simples, como extrair sentido da leitura de um livro ou jogar cartas e, com o tempo, usar sanitário e o paciente torna-se incontinente, tanto para urina como para fezes.
No estágio final, a pessoa fica restrita ao leito, muda, sem manifestar reconhecimento, alimentada por sonda.
Que tipos de alterações no comportamento a pessoa pode apresentar?
As alterações de comportamento podem ser precoces. É freqüente encontrar agitação e agressividade e pode haver delírios e alucinações. Além disso, a pessoa pode repetir a mesma ação, como andar de um lado para outro ou repetir o mesmo som. Muitas vezes, essas alterações dificultam o cuidado e podem ser difíceis de tratar.
Diagnóstico
Para diagnosticar a doença com certeza absoluta, é necessário fazer o exame de tecido cerebral por meio de necrópsia ou biópsia cerebral, um exame que pode acarretar complicações sérias. Por isso, o diagnóstico é clínico: vários testes são realizados para excluir os diversos tipos de demência para então poder concluir uma provável doença de Alzheimer. É claro que algumas vezes ocorre erro de diagnóstico, mas se a pesquisa for cuidadosa, a chance de que esteja correto é de 80 a 90%.
Como deve ser o exame clínico na doença de Alzheimer?
Não é difícil fazer o diagnóstico de doença de Alzheimer em alguém com evidente perda de memória e alteração do comportamento. O problema é diagnosticá-la no início, quando geralmente existe apenas a queixa de dificuldade de memória, que também pode ter outras causas. Só o exame neurológico não é suficiente. É essencial um exame bem feito da memória, orientação, linguagem e outras funções mentais pois, ainda que não haja queixa, se o exame mostrar, por exemplo, comprometimento da linguagem, a chance de doença de Alzheimer é muito elevada.
Infelizmente, essa avaliação requer treinamento e não é feito em muitos lugares. Muitos casos de demência só acabam sendo diagnosticados com a doença mais avançada.
Que exames devem ser pedidos para o diagnóstico da doença de Alzheimer?
Varia de caso a caso. Em uma pessoa com doença mais avançada, uma história bem feita e um bom exame podem ser suficientes. Numa fase mais inicial, o diagnóstico pode ser mais complicado.
Para excluir outras causas de demência, pode-se solicitar os seguintes exames:
Os exames a serem solicitados dependem da história e do exame clínico, mais uma vez salientado sua importância.
É possível identificar a doença através de testes genéticos?
Há marcadores para determinadas doenças, exames que mostram com certeza que a pessoa tem ou vai desenvolver uma determinada doença.
Para a demência de origem familiar chamada doença de Huntington, por exemplo, existe um teste genético que pode mostrar que, quando determinada alteração está presente, ainda que a pessoa não tenha sintoma, ela virá a apresentar a doença mais tarde.
No caso da doença de Alzheimer, não se identificou ainda esse marcador. Sabe-se, e isso é bastante citado na imprensa, que alguns marcadores, como certas formas da apo-lipoproteína E, podem indicar probabilidade aumentada, o que não é o mesmo que um diagnóstico da doença antes de seus primeiros sintomas.Na doença de Alzheimer familiar, que é muito rara, correspondendo a 5 a 8% do total, algumas mutações dominantes foram identificadas, isto é, se a pessoa apresentar a mutação, ela irá desenvolver a doença de Alzheimer. Estes casos são raros, e os exames são feitos em poucos lugares.
Tratamento
O que o paciente pode esperar do tratamento?
Por isso, a doença de Alzheimer exige mais que um médico. É necessária a participação de diferentes profissionais da saúde. Também é importante lembrar que a doença é progressiva, ela tende a piorar sempre. Um tratamento, qualquer que seja, se não trouxer melhoras mas evitar que ela progrida, deve ser considerado bem sucedido.
Como outros profissionais da saúde podem ajudar no tratamento?
Que drogas podem ser usadas no tratamento da doença de Alzheimer?
Existem dois tipos de drogas:
Quais são os medicamentos que atuam diretamente na doença?
Como não se sabe a causa da deposição de proteínas anormais nessa doença, é impossível atacar a raiz do problema. Entretanto, em um período não muito longo, poderão estar disponíveis drogas que aumentam a sobrevida dos neurônios. Elas podem fazer com que a doença progrida mais devagar ou até mesmo estacione.
No momento, existem as drogas que evitam a decomposição da acetil-colina - os inibidores de acetil-colisterase e a memantina.
Para que servem os inibidores da acetil-colinesterase?
Na fase inicial da doença, ocorre principalmente a perda de neurônios que usam como mensageiro a acetil-colina, uma substância importante no processo de memória e aprendizado. A acetil-colina é produzida no cérebro a partir da colina, presente em alimentos da dieta do dia-a-dia. Depois de utilizada como mensageiro químico entre os neurônios, a acetil-colina é degradada pela enzima acetil-colinesterase, transformando-se novamente em colina.
Se existe uma deficiência na produção de acetil-colina, um modo de controlar o problema é evitar que a pouca acetil-colina produzida seja degradada, impedindo a ação da enzima através dos inibidores, ou seja, os inibidores da acetil-colinesterase.
Que resultados podem ser obtidos com os inibidores da acetil-colinesterase?
Em princípio o tratamento com essas drogas tem mais chance de sucesso no início da doença, mas também é possível haver melhora em fases um pouco mais avançadas.
A resposta de melhora, com a pessoa voltando a fazer coisas que não conseguia mais devido á progressão da doença, não é a mais comum. A estabilização, com a progressão interrompida ou tornando-se mais lenta, é mais freqüente. Muitas pessoas não apresentam resposta alguma.
Algumas pessoas podem apresentar uma resposta ao medicamento logo no início, o mais comum é observar o efeito após dois a quatro meses de tratamento.
É importante lembrar que uma boa resposta ao tratamento depende da utilização da dosagem correta e por um tempo adequado e nada impede que o paciente melhore no início e depois volte a piorar, pois a doença é progressiva.
Quais são efeitos colaterais dos inibidores da acetil-colinesterase?
O principal efeito colateral é sobre o tubo digestivo, podendo haver náuseas, vômitos ou diarréia. Não é raro a pessoa apresentar agitação ou dor de cabeça. Aparecendo algum desses sintomas, a medicação não deve ser interrompida - o médico deve rever a dosagem ou adotar alguma medicação para combater os efeitos colaterais.
No cérebro existem amino-ácidos excitatórios, o aspartato e o glutamato, que são importantes no processo de aprendizado e memória. Quando sua ação é excessiva, esses amino-ácidos causam lesão e morte dos neurônios, sendo este um dos mecanismos da doença de Alzheimer. A memantina atua diminuindo a ação do glutamato sobre seus receptores, trazendo-os para níveis mais fisiológicos. Neste sentido, do mesmo modo, embora por um outro mecanismo, a memantina pode estabilizar sintomas e retardar a evolução da doença.
Que drogas são utilizadas nas alterações de comportamento?
As alterações do comportamento são um aspecto à parte. Antes de pensar em medicamentos, é essencial verificar se existe um precipitante para o distúrbio como, por exemplo, a maneira como o cuidador aborda o paciente que não quer tomar banho. Muitas vezes, uma orientação adequada resolve o problema. Quando a medicação é necessária, ela deve ser usada na menor dose possível e pelo tempo estritamente necessário. É preciso lembrar que muitos dos medicamentos para controle de agitação e agressividade podem piorar a confusão mental ou deixar a pessoa rígida, trazendo dificuldades para a movimentação, inclusive para caminhar e engolir.
Como saber se as drogas estão sendo eficientes?
As medicações que atuam diretamente na doença são caras e de uso prolongado. É importante, na medida do possível, certificar-se de sua eficiência, por meio de:
Essas avaliações devem ser feitas em conjunto e não devem ser repetidas a prazos muito curtos pois não haverá tempo para resposta. A partir dos resultados dessas avaliações é possível decidir se vale a pena continuar o tratamento ou interrompê-lo.
É possível prevenir a doença de Alzheimer?
Não existe maneira totalmente eficaz de prevenção, mas já foram identificados alguns fatores que podem mudar o seu curso. Pessoas com alta escolaridade e atividade intelectual intensa apresentam os sintomas somente quando a atrofia cerebral está em um estágio mais avançado do que em pessoas com baixa escolaridade, ou seja, nessas pessoas com maior atividade intelectual é necessária maior perda de neurônios para que apareçam os mesmos sintomas de pessoas com menor atividade intelectual.
Do mesmo modo, o uso de vitamina E em alta dose e a reposição de hormônios, para as mulheres que entraram na menopausa, podem diminuir a chance da doença, fazendo com que ela apareça mais devagar. Mais recentemente demonstrou-se um efeito semelhante com o uso de anti-inflamatórios. Como se pode ver, aspectos fundamentais da doença ainda são desconhecidos, mas o que já se sabe não justifica uma atitude de "nada existe para fazer".
Acesso em: 09/10/2014